What are Care Transitions?

Q:「ケア・トランジション」という語は、何を意味しますか?
A:「ケア・トランジション」という語は、患者の状態とケアの移行選択において、その病期が慢性であるか急性であるかの経過変化を考慮し、ヘルスケア開業医とセッティングの間で行う調整を意味します。
たとえば病気の急激な悪化の経過で、患者は、技術を必要とする施設、或いはもう一つのケアチームに移る前に、入院患者として、Primary Care Provider(PCP)または外来患者セッティング、そして移行の専門家から病院医者と看護チームからのケアを受けることになるかもしれません。 最終的に自宅に帰るとしても、患者はは訪問看護師のケアを受けることになります。ケアプロバイダーとセッティング間のこれら移行システムの各々は、ケア・トランジションと定義されます。

Q:なぜ、病院はケア・トランジションプログラムに興味を持っていますか?
A:ヘルスケア改革と新たな戦略を通して、連邦政府は、患者が予防できうる再入院率を引き下げることで、病院が年に260億ドルを節約することを切望します。 保健社会福祉省によると、「退院する5人1人の患者は、30日以内に再入院を認めます」。メディケアPayment Advisory委員会はこれらの再入院の最高76%が予防できる場合があると見積っています[ii]、そして、予防できる再入院につきメディケアへの平均原価は7,200ドルです。 差し迫ったメディケア出費へのカットは、彼らのパフォーマンス(再入院率を減らす)がメディケアによって支払われる支出に対する衝撃が、病院のコミュニティ内で問題解決を欲する動機になっています。
ケア・トランジションプログラムは病院をセッティングによる患者移行のためのケア調整を改善することによって再入院率を減らすことに集中させます。そして、それは患者が再入院となる状況を少なくします。 これらのプログラムの中心的な利点は実施に当たって比較的低いコストで済むということです。そして、もし成功したならば、臨床における財政的な結果に関して良い費用対効果(ROI)を生じる可能性があります。
たとえば、様々なコロラド・コミュニティは、ケア・トランジションプログラムをうまく利用しました。 エリック・コールマン博士によって開発されたCare Transitions Intervention Modelを通して、Careコロラド地域病因は Transitions Interventions Model(74,310ドル、Care Transitions Interventionプログラム合計を管理する年間のコスト貯金が$289,594.[iv]であると1年間予測される間年間経費)の執行概要によって35-50%.[iii]によって再入院率を減らすことができました。

Q:ヘルスケア・セッティングの移行調整の連続性に関する問題の主な点は何ですか?
A:病院の健康管理システムの基盤であるセッティングが調整に動くとき、患者はしばしば断片的なケアを受けることになります。 多くの高齢者は、慢性疾患またはそのような状況にあり、2人以上のプロバイダーからのケアを必要とします。

以下は、よくない移行管理の結果です:

情報は独断的かつしばしば断片的です、そして、セッティングの調整時のコミュニケーション不足があります;
患者と出入りのヘルパーの側の誤解または混乱がしばしばあり、これに対し誰が何とかして、彼らのケア管理を行わなければなりません;
・内服管理に関するエラー:指示、薬物固持、薬-薬物相互 作用と複製の処方の誤解
・不十分な点は、プライマリーケア・プロバイダー(PCP) とフォローアップします;
・多くのコミュニティで選択肢(すなわち在宅ケア・プロバイダー)についての知識の不足があげられます。

Q:どのように、ケア・トランジションイニシアティブは、これらの問題に対処していますか?

1. 情報のサイロ化とセッティング調整時のコミュニケーション不足 – 多くの患者がする一般的な誤解は、彼らの病状に関する情報がセッティングで分配されるということです; しかし、これは一般的に本当でありません。多くのケア・トランジションモデルは、電子医療記録(プロバイダーで分配されるために)で交換プロセスを自動化することを提案しました。その情報の交換がどれくらい固定されているかという懸念がまだあって、この目的は論争の的で、このように非常にゆっくり考え採用をしました。

このバリアを克服するために、多くのケア・トランジションモデルは、Personal Health Records(患者が彼らが舞台の向こうで受ける治療に関する情報を調査するために使用する形)の使用を実行しました。 患者は、彼ら(彼らが扱われたもの)が対処するどんな慢性の健康問題でも、各々のヘルスケア・セッティングへの訪問、日付に関する情報どんなタイプの薬物、それらの薬物と関係している投薬量などを記録することを奨励されます。
またケア・トランジションプログラムは移行コーチ(後ほどより詳細に説明される)を雇用します。家庭訪問、情報収集。患者の各々の移行の前後の詳細についてPersonal Health Recordを完了することを奨励しています。

2. ケアマネージメントにおいて-患者は、退院時のケアプロバイダーの対応によって、しばしば混乱をきたします。 特に高齢患者の大部分は、複数の慢性疾患/慢性の状態であり薬物療法を受けています。 彼らにされる指示や説明がよくわからず、また十分なフォローもなく、結果彼らは退院後わずか30日以内に様態が悪化ししばしば再入院という事態になります。 ケア調整が2人の異なるプロバイダーによって行われるならば、しばしば情報が混乱し退院時の説明もちぐはぐな状態を招いてしまいます。

これらの状況に至らないために、ケアの連続性を通して恒常的な体系維持の側面から、ケア・トランジションプログラムでは患者とそのヘルパーに擁護する公的な権限を与えています。 これらのプログラムは、患者を教育することによって、彼らに自身のケアを管理し、各々のセッティングによる移行の準備を受けるためのツールを身につけさせるためのものです。

3. 薬物エラー – 断続的(連続性のない)なケアは、患者に対する安全性において多くの局面で影響を与えます。
薬物エラーは、患者に不必要な再入院の原因となります。 実際、薬物エラーの約60パーセントは、移行調整時に発生します:
入院、移行または患者の退院と同時に。[v]
この種のエラーによる再入院を防ぐのをために、ケア・トランジションイニシアティブは、2、3のアプローチを行います。家庭訪問の間、移行コーチはクライアントによる投薬量以上の薬物カウント(OTC)と栄養補助食品ほかすべての処方された薬物を一般的に見直します。
彼らは患者のPersonal Healthrecord、と彼らの薬物固持についての質問を実施します。 またコーチは、彼らが次の医者の訪問時に薬に関して質問できるように薦めます。 (これらの任務はライトアットホームヘルパーによるよりかは、むしろ公認看護師かソーシャル・ワーカーであるケア・トランジションコーチの任務となります。)

4. 対応不十分の者は、PCPでフォローアップします – 患者が病院に再入院するもう一つの主要な理由は、不十分なPCPによるフォローアップです。 しばしば患者は、たとえ心臓手術のような、大きな外科手術後の退院でさえ、退院後の訪問は処置が予定されたときとなります; しかしながら、その予約をうっかり忘れてしまったり、彼らもまたそのことを忘れてしまったり、と、そうすると運転もできないので患者を誰も連れて行くことさえできません。

CareTransitionプログラムは、これまでのようにすぐにケア調整プロセスを開始することによってこれらのような問題を解決しようと試みています。 多くのケア・トランジションモデルは、患者が病院に最初に入院するとき、調整(次のセッティングのために)が開始されなければならないとしています。
ケアコーディネーターが見ている1つの鍵となる要素は、退院後の患者のサポート構造です。患者が自分達だけで完全には機能することができる、そして、彼らには頼ることができるヘルパーがいないようならば、患者が移行を成功するように、代案は手配される必要があります。

5. 交互の解決 – 病院とヘルスケア専門家がより良いケア調整についての考えを理解して受け入れ始める間、彼らは選択肢(非医学的な)ケアプロバイダーとの関係性または必要性を気づくことがなかもしれません。 病院は長い間退院と在宅ケアのセッティングについてかかわりをもってはきました、しかし、非医学的なサービスや生活支援などの要素はすっかり欠けていました。

ケア・トランジションを改善することに興味を持っている多くの病院は、ケア調整でコミュニティ・ベースのアプローチをしています。 ジェーン・ブロック、Quality Improvement ServicesのためのCare Transitions Medical Officerは、「非医学的な資源の利用が、ケア・トランジションです」と言います。 病院は、これらの資源を含んでいて、ケア・トランジションイニシアティブで援助するのを助けるために患者に早めに彼らを紹介する必要があります。」[vi]

Q:現在行われているケア・トランジションパイロット・プロジェクトが、ありますか?
A:ホーム(H2H)への病院 – アメリカの心臓学(ACC)学部とヘルスケア改善(IHI)のための学会は、ホーム(H2H)に、新しいケア・トランジションイニシアティブ病院で共同で働きました。 「この国家イニシアティブは、心血管患者のために不必要な再入院を減らそうとします。 ゴールは、2012年12月までに20パーセント心臓麻痺または急性心筋梗塞(AMI)で退院する患者の間で、全原発由来の再入院率を減らすことになっています。」[x]

ライトアットホームがどのように含まれるかという例-ライトアットホーム Franchisees、グレッグとジャッキー・ブルーアーは、現在ウィンストンセーラム(NC地域)で、ホーム・イニシアティブに病院に参加しています。 このプログラムはサンフランシスコでホーム・プログラムに類似した病院にならって作られて、デュークEndowmentによって補助金を通して資金を供給されました。 彼らがフォーサイス病院でケースManagementのディレクターと樹立した関係を通して、グレッグとジャッキーは、ケア柱解放を必要としている適格患者のための直接の照会として自分自身を置くことができました。 患者が病院から退院したあと、彼らは4ヵ月間、予約診療へ/予約診療から食料雑貨買い物、大掃除、食事準備と移動に関数る援助を提供します。 そのライトアットホームサービスが必要な退院後の援助であるとみなされるとき、患者ナビゲーター(病院により提供されるケア・トランジションコーチ)はジャッキーに連絡します。そして、その人は最初の評価をして、彼らにサービス契約にサインさせるために彼らの帰還と同時にクライアントに順番に会います。 デュークEndowment Annual Grant Reportによると、プログラムは病院再入の53.5%の縮小と年one.[xi]のための病院費の約400,000ドルの縮小に終わりました(3年のプログラムの最初の9ヵ月の間、調査結果をまとめる)

H2Hイニシアティブに関する詳細は、以下のサイトでご覧ください。 http://www.h2hquality.org

Q:コミュニティ・ベースの移行プログラムの鍵となるプレ ーヤーは、誰ですか?
A:ケア連続性全体で円滑な移行を確実にするために、多くの舞台の向こうで複数の個人が一般的に関係します。
これらの個人は、以下です:
・患者、家族、ヘルスケア専門家ならびに非医学的なコミュニティに拠点を置くプロバイダー。

タイトルと責任の所在がプログラムからプログラムの間に変更するかもしれない間、ケア・トランジションプログラムの発展と遂行においてますます重要である3つの肝要な役割(病院セッティングで)があります:

・ケース・マネージャー – 患者の評価、処置計画、保健計画、健康促進と患者の支持を提供することに対して責任がある公認のヘルスケア専門家。
・Typicallyに移行コーチ–看護婦または病院またはLong-Term Care Facilityのために働くソーシャル・ワーカー、そして、患者に各々のセッティングで何を予想するべきかについて準備をさせる計画によって示します、そして、成功した自己業務管理のために知識とツールを必要とする患者を備えます。 彼らが呼ばれる場合がある移行コーチ(最も一般的には本紙に記載の)に加えて; 忍耐強いまたはケアナビゲーター、ケア干渉スペシャリスト、移行ケアコーディネーターなど

・Hospitalist – 医者、しばしば内科医または主治医(入院患者を気にかけることに大半の彼らの時間を費やします)。 病院に再入院しているシニアが病院主義者に出会っている、「最高100パーセントの病院主義者範囲がある若干の病院で、病院主義者によって看護を受ける入院患者のパーセンテージは、異なります。」[xii]、(対他のプロバイダー)、よりしばしば、彼らはケア連続体で重要な役割を演じます。
若干の病院プログラムと関係しているいろいろな非医学的なコミュニティに拠点を置く組織も、あります。 コミュニティ・ベースの支持構造を捜している移行プログラムは、支持と教育を患者に提供するのを助けるために地元のシニアセンターとの連携をはじめました。
これらの組織の一部は、プログラム自体の一部にさえなりました。 ペンシルバニアでは、QIOパイロット・プログラムは、移行コーチとして彼らのプログラムにAgingの上でいくつかのローカルArea Agenciesからソーシャル・ワーカーをインプリメントしました。 最終的に、これらのプログラムの各々は、ユニークで、彼らのコミュニティを受け入れて、彼らのニーズに特有の方法で、彼らの成果を組織します。

[i] ケア・トランジションプログラム: http://www.caretransitions.org/definitions.asp
[ii] 保健社会福祉省プレス・リリースhttp://www.cimronebraska.org/Topic%20Improvement%20Documents/Care%20Transitions%20National%20Press%2 0Release.pdf
[iii] 証明された「ケア・トランジション」モデル(2010)を使っている病院再入率を減らすベネット・ビルの作品
[iv] ケア・トランジションプログラム: http://www.caretransitions.org/definitions.asp
[v] JD RozichとRK Resar(薬物安全): 挑戦(J.クラン結果Manag)への1つの機構のアプローチ。 8:27-34 (2001)
[vi] ジェーン・ブロック、ケア・トランジション軍医官、品質改善サービス: オンラインセミナー – Bさん(メディケア受益者(2010))の命の339日
[x] ヘルスケア改善のための学会: http://ihi.org/IHI/Programs/StrategicInitiatives/STateActiononAvoidableRehospitalizationsSTAAR.htm
[xi] 年次グラント報告: デューク寄贈: フォーサイス医療センター基盤(2009)
[xii] ケア連立(NTOCC)の国家移行: ケア(2008)の移行を改善すること

"Can be provided according to the personality of such a person in the house of the client, the appropriate care is that the thing itself is an honor every day.
It was awarded the RightCare Award, was that a great honor. This, is that it was not impossible without the presence of the client. I always think of the client first. Rather than working in the hope that awarded prizes and awards, I love this job. This award is special about the same as receiving a smile from the client, what the smile is the evaluation to me of anything else from them."

Patricia, 2008 RightCare Award Runner-Up